摘要：临床医学教育是国家培养医学人才的主要组成部分，关系医药卫生改革、国计民生的重要问题，也是中国特色社会主义人民美好生活的基本保障之一。文章旨在通过对当代临床医学教学与实践的现状和存在的问题进行思考，提出临床医学职业素质与医患沟通能力培训，建立基于患者典型案例的临床教学资源库，完善系统的临床研究课程，充分激发医学生学习主观能动性，探索新时代社会主义临床医学教学与实践的策略。 
关键词：临床医学；教学；新形式
基金项目：国家血液系统疾病临床医学研究中心转化研究课题（Translational Research Grant of NCRCH）;编号:2020WSB10。
作者简介：顾斌，（1981-）男，江苏苏州人，汉族，博士，讲师，研究方向：临床医学内科学；夏婷婷，（1984-3）女，江苏南通人，汉族，研究生，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：临床内科学（通讯作者）。
新时代社会主义中国的综合国力取得了举世瞩目的进步，互联网、5G技术正在翻天覆地地改变着人们的生活方式。生命科学也向纵深发展，基因测序、靶向治疗等新的诊治技术让临床医学有了质的飞跃，医学模式也转变为现代生物-心理-社会模式。临床医学不仅关系到全民族的健康民生，肩负救死扶伤的使命，也是中国特色社会主义人民小康生活的必须保
障之一。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出继续深化临床医学教育
改革，全面改善医学人才培养质量，促进临床医学教育更好地服务于祖国医药卫生事业，服务于人民群众健康的需求，因此不断扩大临床医学学生培养规模，并提高其培养水平，值得临床医学教育与时俱进，创新探索。
一、当代临床医学教育现状与问题
近年来，我国高校临床医学专业出现了五年制本科、七年制硕士、八年制本硕博连读以及“四证合一”的培养模式，尽管形式上存在差异，其宗旨是针对不同学习能力层次的学生安排了相应强度的学习内容，目标都是为了尽可能合理的培养出符合要求的临床医生或者医学科研人才。不管哪种形式，从一名医学生到一名合格的专科医师，往往至少需要13年的培养时间，这与一名美国的专科主治医师的培养时间是几乎相等的[1]。尽管不同的形式有着各自的侧重点与优缺点，但从结果上来分析，最终是让医学生成为合格甚至是优秀的临床医生或科研人员，基于此我们在临床医学的教学与实践中更侧重于学生对知识与能力的掌握，而不是把眼光局限在毕业后取得什么样的学位与证书。
随着我国社会人口老龄化逐步明显，老年人越来越多，而老年人发病的概率远远比年轻人要高；同时人们生活节奏的加快、生活压力的加大、生活方式的改变，使得心脑血管疾病、糖尿病以及精神疾病等疾病的发病率明显上升。我国的医疗资源分布主要集中在三级医院，造成了人们一有病就往大医院跑，各大三级医院可谓是人满为患。在这种供求矛盾的情况下，三级医院的医生长期处于超负荷运转状态，缺少甚至没有休假。各级医生出现过劳而死于工作岗位的报道近年来屡见不鲜。整体上需要培养更多合格的医务工作者。
近几年来全国各地区恶性弑医伤医事件层出不穷。例如，2013年10月温岭市第一人民医院耳鼻喉科主任王云杰医生被杀。2014年6月湖南省中医药大学附属第一医院的女医生王某被多名家属威逼，要求向病死患者遗体下跪、磕头，期间王雅医生还被殴打致颅脑损伤、多发性软组织挫伤、外伤性耳聋以及外伤性子宫损伤等。2019年12月于北京民航总医院孙某拿着事先准备好的尖刀，揪住值班医生杨文的头发，切割、扎刺杨文医生的颈部，导致杨文医生死亡。几乎大部分医生职业生涯中都会受到不同程度的言语威胁或者打骂等。以上情况足以可见当下我国临床一线医务工作者的职业风险极高，这在全世界属于特殊现象，与欧美日本的世界发达国家医护人员受到民众高度尊重形成极大反差。要改变这样的现象不仅要从家国法律法规层面做出努力，也需要我们提高临床教学水平，培养更多优秀的医师，治病救人，发扬救死扶伤的高尚品德。
二、完善临床医学职业素质与医患沟通能力培训。
尽管当前中国医生面临许多困境，这很大程度上是因为目前我国医疗行业还不够规范。世界上医生这个职业不管在哪里都是阳光下最高尚的职业，也是报酬比较高的职业。我们依旧相信随着习近平主席依法治国的理念的推行，相信不久的未来我国的医疗行业将步入如同当今世界发达国家一样的水平。在新时代中国特色社会主义条件下，医务工作者对传统的医德有继承的一面，又有需要开拓进取的一面。新时代中国特色社会主义医德要求医师全心全意为人民服务，救死扶伤，发扬革命的人道主义。其具体的内容包涵：忠于社会主义中国医疗事业，热爱本职工作，把病人的疾苦放在首位，把维护人民生命健康，促进人民健康的发展，坚持不断地同疾病作斗争，把战胜病魔作为自己崇高的职责；刻苦认真研究医学，精益求精，积极创新，勇于面对并探索攻破疑难杂症，深入开拓医学新领域；对工作负责主动，作风严谨，待人平等，不收礼不收红包； 态度亲和，服务细致，谨慎一丝不苟，尽己所能做到诊断严谨，治疗到位；保守病人的隐私，言行举止端庄和蔼，不利用工作之便，侵害病人权利。只有医师们加强医德修养，才能更好地为人民的健康服务。更多的民众将会认识到医患双方是处在同一个战壕里面的战友，他们面对的敌人都是疾病，双方应该建立良好的信任关系，方能取得共同的胜利。因此，医学生们对自己的职业和前途依旧可以充满信心，在学生时期树立正确的职业道德观。尤为重要的是，医学生要开始树立正确的医患沟通理念，在进行医疗诊治行为前，掌握诊疗原则，与患者及其家属进行充分的诊治沟通。这也要求当下教学中完善教程内容，充分教导医学生掌握医患沟通技巧，判断高危风险疾病状态的能力，学习诊疗服务让患者及家属满意。例如，可以在教学中让学生自己充当患者，在经历诊治过程患者中的疑虑、担忧、困惑等心理后，站在患者的立场、心理去更好的理解医患双方的角色，从而在诊治过程中更好的对待患者，实施诊疗技术。尤其是当出现伤医弑医这样的极端现象之前，医生要有提前预判的能力，将其苗头及时化解，这不仅仅是要求医生有笃定的技术能力，还要求有强大的心理素质和语言沟通能力。
三、临床典型案例教学资源库有利于医学生毕业时成为“会看病”的医生
我国医疗资源存在分布不均衡性，例如广东培训基地有40个，北京有28家，而在宁夏、西藏规范化培训基地只有2家，导致不同地区，病人数量、病种等方面相差较大，学生在临床实践过程中得到的锻炼也会不同。因此我们提出建立基于患者典型案例的临床教学资源库，以患者为中心，让学生从书本中来，到患者案例诊治中去，再回到理论总结，将来应用于临床实践中。从内容表现形式来看，经典病例资源包含文字描述、音频素材、X线/CT/MRI等图片影像、或者视频等内容,他们紧密联系结合形成有效教学单元。从专业内容来看，经典病例资源涉及疾病的诊断、治疗、转归，以及生理、解剖、病理、病理生理、药理等基础医学，是将知识体系纵横连贯的，从点到体的全局概括。一个经典的临床病例，往往融合了书本中多项理论知识点，不是学生死记硬背就会应用的，需要推理、总结、发散思维的过程，而正是有了这样的思维过程，学生才会把书本理论知识更好的贯通于临床。其中尤为重要的是，可以通过视频内容向学生展示将书本理论内容转化为与患者及其家属诊治沟通的要点。因为在临床实际工作中，医生不仅需要具备扎实的专业知识和技能，还必须拥有恰当的交流与沟通能力，而对沟通态度、情感、方法、时机的把握，在书本形式中是很难体现出来的。近年来，我国医患矛盾频频上演一幕幕悲剧，伤医、弑医事件层出不穷[2]，分析其中原因非常重要的一点是医患双方缺乏良好的沟通，在进行医疗行为过程中彼此之间未建立良好的信任关系，存在严重的信息不对称。反思这些，有时候并不是医生没有掌握相关的诊治知识，而恰恰是有的医生仅仅停留在了掌握专业知识的层面，忽视了把专业知识合情合理地传递给患者及其家属，轻视了患者及其家属在就医过程的不良感受。建立这样的资源库需要充分利用现有的互联网技术平台，从而实现其高效的运用。这样的临床教学资源库也将使每位学生获得平等的学习机会，也在一定程度上弥补了不同水平教师的差异。用实际的临床案例教学，使学员提高综合分析诊断和治疗问题的能力，是临床教学的重要补充手段。我们所谓的临床经验丰富就是见多识广，亲身经历诊治得多。例如，国内外在培训麻醉专业医生时均要求一定年限的医生、必须完成一定数量的麻醉实际操作，才可具备实际工作能力；然而麻醉专业教学时间有限，不同地域医院存在显著差异，在有限的教学时间内多给不同层次的学员一些学习实际处理病人的技能，通过丰富的案例学习是一种有效的并且是切实可行的方案。翔实的案例库可提供病例，随着计算机教学的普及，建立临床案例资源库变得既有必要性又有可行性, 学生可以上机学习，多媒体教学图文并茂，能动态显示病情的发展变化过程，而且可以及时反馈学生判断处理的结果，提供相应的解释与答案。更值得我们当下庆幸的是，各种人体模型仪器已经设计的与真人极为接近，临床技术操作能力技能如胸腔腹腔穿刺技术、气管插管等可以通过模型实践操作提高技能。 我们深深体会到临床案例资源库的建立对临床教 学具有非常重要的意义。简而言之，一个掌握了患者经典案例资源库所有知识的医学生，相当于已经继承了行医多年的医师的经验。这样的知识体系已经远远超越了如今书本按章节罗列的结构，有利于医学生毕业时成为“会看病”的医生。
四、完善系统的临床研究课程有助于医学生毕业时成为“能研究”的医生
与此同时，医学生目前普遍存在临床科研能力薄弱的问题。学生要在规定的时间内完成几十门医学课程的考试以及毕业论文的发表，导致其对于所选专业的专业知识、临床技能几乎是一个“囫囵吞枣式”的填鸭学习，甚至是疲于应付各项考试。大连医科大学的一项调查显示，在校200名临床医学专业型硕士，54.3%的学生认为缺乏临床研究能力和科研思维的指导[3]。对此，我们提出完善系统的临床研究课程。临床研究涉及的内容包涵流行病学、医学伦理学、临床检验与诊断学、医学统计学、以及相关基础医学专业知识，而这些知识在临床医学教学时往往由不同教师在不同学期单独授课，彼此间是没有交流的；实际的设计应用临床研究时需要把这些知识融会贯通起来，对于没有临床研究经验的医学生来讲，这些松散的知识内容很难运用起来。具体来说，可以将各专科的一项著名临床研究项目作为案例，从该项目的文献调研、方案设计、样本量预算、统计方法演示、结果结论推导、未来问题演绎，通过这样的综合性课程一一向学生展示。例如上海交通大学医学院为专业型硕士开设有医学统计学、临床研究导论的课程。然而繁重的各科室学习以及临床工作任务，导致大多数学生都没有能更合理的安排临床研究学习时间，无法形成一个完整的临床研究思维体系。这是临床医学专业型硕士学习过程中普遍存在并亟需解决的一个问题。尤其是当医学生有欠缺导师足够时间辅导时，我们更应完善系统的临床研究课程，临床实践应与科研思路想结合，强调循证医学思维训练，注重临床相关检验的学习，融合医学统计学的应用，有助于医学生毕业时成为“能研究”的医生。
五、充分激发医学生学习主观能动性
在互网络信息技术高速发展的今天，临床医学教育必须适应时代发展的步伐，推进教学形式改革，增强学生自己是学习主体的主观能动意识，充分利用信息技术和各种学习资源主动构建自己的医学知识体系。在教与学的过程中，老师重在引导学生，采取多种教学形式活跃气氛，增加经典案例、情景教学内容，增加影音教材；让学生进行小组讨论；鼓励学生发言讨论，甚至使用英文交流，从而有效促进学生各项能力的培养。
在完善临床课程，提高教学质量的同时，为了进一步激发医学生的学习热情，明确学习发展方向，我们建议为面临毕业与就业的不同专业的医学生提供相应的职业前景规划与辅导。例如，在本科硕士毕业后选择读博的同学，将面临在学术研究上更大的挑战，需要加强英语的阅读书写能力，为将来的博士学习打下坚实的基础；同时对自己将要选择的专业给予侧重学习前言进展。而对于研究生毕业后选择临床工作的学生，应注重临床实习期间临床经验的积累与总结，主动延长临床学习时间，主动跟随上级医师诊治重危患者，拓宽临床知识面。另外对于计划出国留学的学生，不仅需要通过相应英语听说读写考试（如雅思、托福等），还需要深入了解国外医学院校的培养模式，从而结合我国目前的现状，为自己的职业道路明确方向。从学校和国家层面，由于医学专业较其他专业的学习时期都长，建议增加对医学生的奖学金设项奖励。例如，美国近年来缺乏医学研究人员和基层临床医师，昂贵的医学学费是导致这一现象最主要的原因，不少医学生毕业就面临极大的学费贷款，以致于即使是成绩优秀的学生也不得不放弃自己的医学梦想，转而进入到其他甚至是高收入的行业中。而2018年纽约大学医学院取消了所有医学生的学费，这一政策吸引了许多即为优秀的学生加入到了医学事业中。想要解决当今医学教育面临的挑战，不仅需要扩大医学院的录取人数，还需要对医学教育进行系统、全面的改造。免除所有学生的学费不是传统意义上的奖学金或者是取消债务的政策，最重要的是它同时解决了医生短缺和多样性问题。我们对临床医学生的教育最终让医学生走向医学舞台的中心，让他们有能力拼搏于新时代医学发展的浪潮之中，应对各种临床诊治难题与科研困境。
六、结语
优化临床医学教材 ，促使医学人才培养规模和结构满足我国医药卫生事业发展需求，仍需要我们前赴后继的努力探索。我们根据自身经验总结并提出建立基于患者典型案例的临床教学资源库，建立系统的临床研究课程，充分激发医学生学习主观能动性，希望通过新的举措有助于提高临床医学教学与实践水准。在将来的临床医学教育中我们仍需更新教育教学观念，创新教学方法与教材，强化医学生职业道德熏陶，增强临床实践水平，从而提高人才培养水平，这将有利于深化高校医学教育体制改革，加快实现世界一流水平医学院建设，为祖国医药卫生事业更好更快发展培养高素质优秀医学人才。
参考文献：
[1]殷峻.国内外医学教育中临床医学学位与学制的比较分析[J].中国医学教育术,2016,30(5): 502-506.
[2]王小莲,冯罡.当前我国医生职业的特点对医学生教育的启示[J].教育教学论坛,2015,8(30): 194-195.
[3]于萌,于昉,张俊,等.临床医学专业学位研究生与“四证合一”并轨培养的模式探讨[J].医学与哲学,2017,38(8B): 87-89.
Exploration of new forms of clinical medicine teaching in the new era
Gu Bin, Xia Tingting
(The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu, 215006)
Abstract: Clinical medical education is a major part of the country's training of medical talents. It is an important issue related to the reform of medicine and health, the national economy and the people's livelihood. It is also one of the basic guarantees for a better life of the socialist people with Chinese characteristics. This article aims to think about the current status and problems of contemporary clinical medicine teaching and practice, propose clinical medicine training for improving professional quality and doctor-patient communication skills, establish a clinical teaching resource database based on typical cases, improve the clinical research courses, stimulate the subjective initiative of medical students, and explore the strategies of socialist clinical medicine teaching and practice in the new era.
Keywords: clinical medicine; teaching; new forms